Ostropestřec mariánský - užití u zvířat

Bylina: Ostropestřec mariánský (Silybum marianum)

Veterinární přípravek z byliny ostropestřec mariánský - Salvia Veterinary Milk Thistle AF 50 ml

Možné využití: Regenerace a zdraví jater, antioxidant. Ostropestřec se používá jako prevence steatózy jater a zdravotních potíží, které vznikají jako následky a komplikace zánětu jater. Ostropestřec mariánský a jeho extrakt představuje velmi zajímavé léčivo k terapii celé řady jaterních chorob. Extrakt vykazuje hepatoprotektivní aktivitu potvrzenou celou řadou klinických studií. Jeho aktivita je přisuzována skupině flavonolignanů komplexně nazývaných silymarin.

Účinek

Ostropestřec je využíván v tradiční medicíně po staletí. K dispozici jsou i klinické údaje o této bylině, které podporují její terapeutické využití. Plod ostropestřce mariánského (droga Fructus Cardui Mariae) je významným prostředkem s hepatoprotektivními účinky, které jsou potvrzeny řadou klinických studií. Obsahový silymarin dokonce vykazuje hypocholesterolemickou aktivitu s LDL účinkem a u silybininu byl prokázán efekt u androgenně dependentní rakoviny prostaty (1).

Tradiční extrakt ostropestřce obsahuje zhruba 4–6% silymarinu. Komplex polyfenolických molekul představuje sedm flavonolignanů (silybin A, silybin B, isosilybin A, isosilybin B, silychristin, isosilychristin, silydianin) a jeden flavonoid (taxifolin). Silybinin je frakce silymarinu, směs dvou diastereoisomerů, silybinu A and silybinu B v poměru 1:1 (2).

Silymarin přináší pozitivní účinek na zvýšenou hladinu sérových enzymů, z čehož vyplývají jeho indikace; poškození jaterního parenchymu u pacientů s chronickými chorobami jater, což potvrdily nezaslepené kontrolované experimenty (3). Řada studií navrhuje silymarin jako protizánětlivý prostředek. Dokáže regulovat tumor nekrotizující faktor, oxid dusnatý a interleukin-6 (4-6). Látka zvyšuje na dávce závislým způsobem proliferaci lymfocytů, interferonu gamma a různých cytokinů (7, 8).

Animální studie prokázaly protektivní účinky proti poškození sleziny cyklosporinem (9), poškození ledvin paracetamolem, cisplatinou a vinkristinem (10) a poškození jater tetrachlormethanem (11) snížením peroxidace lipidů. V další studii vykázal silymarin zpomalení progrese alkoholem vyvolané jaterní fibrózy u paviánů (12).

Přímá citace (12):

Silymarin opposed the alcohol-induced oxidative stress (assessed by plasma 4-hydroxynonenal) and the rise in liver lipids and circulating ALT…Silymarin retards the development of alcohol-induced hepatic fibrosis in baboons, consistent with several positive clinical trials. The negative outcome observed in other trials possibly reflects poor compliance resulting in irregular or low silymarin intake.

In vitro a in vivo studie podporují teorii, že ostropestřec má antineoplastické účinky proti rakovině prostaty, prsu, kůže, tlustého střeva, jazyka a močového měchýře (5, 13 - 17).

Hepatoprotektivní účinek

Hepatoprotektivní mechanismus účinku silymarinu není dosud jasný. Literární data naznačují, že silymarin i silybinin působí 4 různými způsoby; i) jako antioxidanty, a regulátory intracelulárního obsahu glutathionu, b) jako stabilizátory buněčné membrány a regulátory permeability, které inhibují cizorodým agens vstupovat do hepatocytu, c) jako promotor rRNA syntézy, což vede ke stimulaci jaterní regulace a d) jako inhibitor diferenciace hvězdicovitých hepatocytů na myofibroblasty, což je proces odpovědný za vznik cirhózy (18).

Jako nejvýznamnější mechanismus hepatoprotektivního účinku se jeví zhášení volných radikálů. Silymarin a jeho deriváty in vivo neutralizují hepatotoxicitu různorodých agens včetně Amanita phalloides, ethanolu, paracetamolu a tetrachlormetanu. Silymarin brání průniku amanitinu hepatocytární membránou a inhibuje účinek tumor nekrotizujícího faktoru vedoucího k lipidové peroxidace (19).

Studie s 25 cirhotických pacientů a 170 pacienty trpících alkoholismem testovala vliv silymarinu proti placebu. Po průměrné době 42 měsíců léčby byla pozorována nižší mortalita u léčené skupiny, přičemž největší benefit byl pozorován u pacientů s cirhózou. U žádného pacienta nebyl pozorován nežádoucí účinek související s léčbou (20).

Přímá citace (20):

To determine the effect of silymarin on the outcome of patients with cirrhosis, a double blind, prospective, randomized study was performed in 170 patients with cirrhosis. 87 patients (alcoholic 46, non-alcoholic 41; 61 male, 26 female; Child A, 47; B, 37; C, 3; mean age 57) received 140 mg silymarin three times daily. 83 patients (alcoholic 45, non-alcoholic 38; 62 male, 21 female; Child A, 42; B, 32; C, 9: mean age 58) received a placebo…The mean observation period was 41 months. There were 10 drop outs in the placebo group and 14 in the treatment group. In the placebo group, 37 (+2 drop outs) patients had died, and in 31 of these, death was related to liver disease. In the treatment group, 24 (+4 drop outs) had died, and in 18 of these, death was related to liver disease. The 4-year survival rate was 58 +/- 9% (S.E.) in silymarin-treated patients and 39 +/- 9% in the placebo group (P = 0.036). Analysis of subgroups indicated that treatment was effective in patients with alcoholic cirrhosis (P = 0.01) and in patients initially rated 'Child A' (P = 0.03). No side effects of drug treatment were observed.

V 6měsíční dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii s 36 chronickými alkoholiky s fibrózou jater nebo mikronodulární cirhózou dokázal silymarin proti placebu normalizovat sérové hladiny bilirubinu, aspartát a alanin transaminázy a zlepšit nález v histologii (21). Další studie ukázala významný vliv 4týdenního podávání silymarinu na jaterní markery u 106 pacientů s mírným akutním a subakutním jaterním poškozením (22), což i potvrdila studie s 20 pacienty trpících chronickou hepatitidou. Analýza se zaměřila na test funkčnosti jater, sérové hladiny peptidu – prokolagen III a jaterní histologii. V rámci experimentu došlo k redukci spotřeby alkoholu a snížení zbytkového alkoholu. Perorální léčba silymarinem v dávce 140 mg 2× denně zlepšila jaterní histologii, zvýšila proliferaci lymfocytů a snížila peroxidaci lipidů (23).

Další studie hodnotila vliv silymarinu na buněčné imunitní parametry a antioxidační účinky při fibrotických změnách v játrech u chronické hepatické cirhózy. Podávání 420 mg/den standardizovaného silymarinového extraktu po dobu 6 měsíců vedlo ke zvýšení exprese a aktivity superoxiddismutázy v erytrocytech a lymfocytech. Bylo také detekováno zvýšení sérových hladin volných SH-skupin a glutathionperoxidázové aktivity, zvýšila se transformace lymfoblastů, stabilizovala se hladina sérových transamináz a bilirubinu, a snížila se koncentrace malondialdehydu v porovnání s placebem (24).

Jednoroční terapie 420 mg/den silymarinového extraktu ukázala signifikantní rozdíly v porovnání s kontrolou v testu hodnocení funkčnosti jater. Léčeným pacientům se zlepšila histologie a u pacientů s chronickou perzistující hepatitidou po dobu 3 měsíců vedlo k poklesu sérových aspartát- a alaninaminotransferázy (19).

Hypolipidemický účinek

Další studie testovala silymarin z hlediska jeho účinků na koncentrace cholesterolu, lipoproteinů a oxidaci LDL u potkanů s vyvolanou hypercholesterolemií. Autoři uvedli, že silymarin podávaný současně s tučnou dietou brání rozvoji hypercholesterolémie a příznivě ovlivňuje distribuci cholesterolu, snižuje VLDL a LDL, a zvyšuje HDL. Výsledky naznačují potenciální rozšíření indikace silymarinu jako hypolipidemika s LDL antioxidačním účinkem (25).

Rakovina prostaty

Silybinin má zřejmě potenciál v léčbě androgenně dependentní rakoviny prostaty. Studie objevila možnou roli antioxidantů a silybininu k ovlivnění progrese hormonálně dependentní rakoviny. Silybinin snižuje intracelulární a sekretovaný PSA v séru a androgenem indukované podmínky zpomalující buněčný růst zastavením G1 fáze růstového cyklu. Přítomnost silybininu má za následek znatelnou diferenciaci neuroendokrinních buněk od rakovinných (26).

V animálních modelech rakoviny prostaty se ukázalo, že podávání silymarinu a silybininu snižuje výskyt 3,2'-dimethyl-4-aminobifenylem indukovaného adenokarcinomu prostaty,

Přímá citace (27):

Dietary feeding with 500 ppm silymarin significantly inhibited the incidence of prostatic adenocarcinoma when compared with the DMAB-alone group (17.6% versus 50.0%, P < 0.05). The proliferative cell nuclear antigen- and cyclin D1-positive indices in adenocarcinomas, prostatic intraepithelial neoplasm, and nonlesional glands in rats treated with DMAB and silymarin were slightly lower than that of the DMAB-alone group. Also, dietary administration of silymarin increased apoptotic index in prostatic adenocarcinoma by measuring immunohistochemically positive nuclei for ssDNA. Our results indicate that silymarin exerts chemopreventive ability against chemically induced prostatic carcinogenesis through apoptosis induction and modification of cell proliferation (27).

a inhibuje růst nádoru prostaty (28).

Přímá citace (28).

Dietary silibinin inhibited the growth of prostate tumors (up to 60%, P < 0.001) and suppressed tumor progression from prostatic intraepithelial neoplasia to differentiated adenocarcinoma and poorly differentiated adenocarcinoma, with a complete absence of poorly differentiated adenocarcinoma at higher doses. It also inhibited the incidence of tumor invasion of seminal vesicle (up to 81%, P < 0.001) with complete absence of distant metastasis. Silibinin moderately inhibited tumor cell proliferation and induced apoptosis, but strongly suppressed tumor microvessel density (up to 60%, P < 0.001), vascular endothelial growth factor, and vascular endothelial growth factor receptor-2 expression. Antibody array analysis of plasma showed a decrease in the circulatory levels of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor. Decreased levels of matrix metalloproteinases (MMP), snail-1, and vimentin, and an increased level of E-cadherin were also observed, indicating the anti-epithelial-mesenchymal transition effect of silibinin in tumors. Overall, silibinin treatment of TRAMP mice bearing prostate tumor inhibited tumor growth, progression, local invasion, and distant metastasis involving suppression of tumor angiogenesis and epithelial-mesenchymal transition. These findings would have greater relevance for the ongoing phase II clinical trial with silibinin-phytosome in prostate cancer patients.

Toxicita a nežádoucí účinky

Ostropestřec je obecně dobře snášený, nicméně jeho použití může způsobit podráždění žaludku a způsobit u některých pacientů alergické reakce. Nejčastěji reportované nežádoucí účinky byly gastrointestinální poruchy, nicméně celková incidence nebyla odlišná proti placebu. Zdá se, že žádné závažné nežádoucí účinky nejsou u pacientů hlášeny (29). Alergické reakce od svědění a vyrážky až po ekzém a anafylaxi jsou vzácné (30).

Silymarin je bezpečný u pacientů v terapeutických dávkách, nicméně je dobře tolerovatelný i při dávkách 700 mg 3x denně po dobu 24 týdnů. Jedna studie dokonce prokázala, že silymarin je bezpečný při těhotenství.

Zdá se, že u zvířat nevykazuje žádnou toxicitu (31). Podle Der Marderosiana (2001) je silymarin bez toxických účinků na potkany a myši po dávkách 2 500 – 5 000 mg/kg. Potkani s dávkovou 50, 500 a 2 500 mg/kg neprokázali žádnou tocixitu. Podobný efekt byl pozorován u psů (32).

Toxicita u jednorázové dávky byla in vivo studována. Různé extrakty ostropestřce mariánského byly testovány u myší v dávkách 500, 1000, 1500 a 2000 mg/kg bez pozorování toxicity do 48 hodin (33).  Ani jednorázová dávka nad 20 g/kg u myší a 1 g/kg u psů nezpůsobila nějaký nežádoucí účinek. Denní užívání silymarinu v dávce 1 g/kg po dobu 15 dnů (n = 40) nebo 100 mg/kg po dobu 16 týdnů (n = 20) a 22 týdnů (n = 20) neprokázalo nežádoucí účinky (34).

Další studie na potkanech vystavila zvířata ethanolu nebo extraktu ostropestřce mariánského po dobu 3 měsíců nebo 2 let. Obě studie na potkanech (n = 10 samců a 10 samic) testovaly vliv 525, 1050, 2180 a 4500 mg/kg extraktu z ostropestřce mariánského, přičemž všechna zvířata přežila do konce studie s mírným snížením motility spermií u samců (35).

Genotoxicita

S ohledem na bezpečnost je nutno konstatovat, že některé extrakty ostropestřce prokázaly mutagenicitu především s metabolickou aktivací u některých kmenů Salmonella, přestože pouze vodný extrakt byl dostatečně testován podle pokynů OECD.

Karcinogeneze

V souvislosti s dvouletými studiemi toxicity po opakovaných dávkách byly testovány skupiny 50 samců a 50 samic potkanů s extraktem z ostropestřce mariánského v dávce 570, 1180 nebo 2520 mg/kg po dobu 105 až 106 týdnů. Expozice extraktu ostropestřce neměla v žádné dávce vliv na přežití potkanů. Významně snížený výskyt fibroadenomu, adenomu nebo karcinomu mléčné žlázy se vyskytl u samiček vystavených 25 000 nebo 50 000 ppm. Incidence hyperplazie žlučovodů byla významně snížena u 50 000 ppm samců a ve všech exponovaných skupinách samic. Závěrem lze konstatovat, že neexistuje žádný důkaz karcinogenní aktivity extraktu ostropestřce mariánského u samců nebo samic potkanů nebo myší (36).

Malewicz et al. provedli studii na modelu transgenních myší s 0,3 % silymarinu ve stravě a aplikací. Léčba sylimarinem zvýšila incidenci a multiplicitu nádorů mléčné žlázy a nemamárních nádorů, nicméně přesný mechanismus indukce zůstal nejasný (37).

Klinická bezpečnost a farmakovigilance

Nebyl dosud hlášen žádný případ předávkování. Údaje z klinických studií ukazují nízkou toxicitu Silybum marianum. Z údajů několika klinických studií u pacientů léčených ostropestřcem společně s jinými léky je nutno vzít v potaz možnost inhibiční aktivity CYP3A4, a tedy potenciál pro farmakokinetické interakce. Nebyl však pozorován přímý vliv ostropestřce na farmakokinetiku ostatních léků, a proto je riziko lékových interakcí považováno za nízké (38).

Přehled nežádoucích účinků ve vybraných klinických studií předkládá tabulka číslo 1.

Tabulka 1: Přehled nežádoucích účinků vybraných klinických studií;

Četnost hlášených nežádoucích účinků z výše uvedených klinických studií lze považovat za nízkou. Celkem jsou zmiňovány následující příhody; mírné gastrointestinální příznaky, jako je sucho v ústech, nevolnost, žaludeční nevolnost, podráždění žaludku a průjem; bolest hlavy; a dále alergické reakce (dermatitida, kopřivka, kožní vyrážka, pruritus, anafylaxe, astma). Navzdory tomu většina klinických studií nezaznamenala žádné rozdíly mezi léčenými skupinami a placebem.

U pacientů s nealkoholickým ztučněním jater hlásili 2 z 12 subjektů ze skupiny ostropestřce alespoň jednu nežádoucí příhodu. První zahrnula infekci horních cest dýchacích a bolest břicha po dávce 560 mg, které byly považovány za nesouvisející s léčbou (39).

Podle farmakovigilanční databáze nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky, závažné nežádoucí účinky nebo úmrtí související s ostropestřcem mariánským.

Závěrem

Na základě dostupných údajů dospěl v roce 2013 evropský Výbor pro rostlinné přípravky (Committee on Herbal Medicinal Products, HMPC) k závěru, že monografie Evropské unie o Silybum marianum lze založit pouze pro tradiční použití. Dosud je popsána řada studií s použitím suchého extraktu rostliny v různých indikacích a odlišnostech v délce použití od jednoho měsíce do šesti let. Přestože výsledky neukazují jasné výsledky a interpretace musí být provedena s opatrností, existují určité relevantní klinicky i preklinicky popsané účinky. Stávající údaje navíc potvrzují dobrou snášenlivost a bezpečnost rostlinných přípravků z ostropestřce mariánského nebo silymarinu v různých podmínkách souvisejících s jaterními poruchami. Výskyt nežádoucích účinků léku je nízký, postihuje hlavně gastrointestinální trakt a jsou obecně mírného charakteru. V prostředí klinických studií byly zaznamenány ojedinělé případy mírného laxativního účinku, které jsou zhodnoceny jako vedlejší účinky. Lze konstatovat, že testy akutní a subchronické toxicity vyšly příznivě u myší, potkanů i psů. Přestože nejsou publikována žádná data o použití byliny u koček, můžeme benefit i rizika použití ostropestřce očekávat podobné jako u ostatních druhů testovaných zvířat.

Reference;

1) Post-White J, Ladas EJ, Kelly KM. Advances in the use of milk thistle (Silybum marianum). Integr Cancer Ther. 2007;6(2):104-9. doi: 10.1177/1534735407301632.

2) Kroll DJ, Shaw HS, Oberlies NH. Milk thistle nomenclature: why it matters in cancer research and pharmacokinetic studies. Integr Cancer Ther. 2007;6(2):110-9. doi: 10.1177/1534735407301825. PMID: 17548790.

3) Kustrak D. A dry fruit extract of milk thistle (Silybum marianum (L). Gaertn.) – A liver therapeutic. Farmaceutski Glasnik. 2000; 56: 183–187.

4) Manna SK, Mukhopadhyay A, Van NT, et al. Silymarin suppresses TNF-induced activation of NF-kappa B, c-Jun N-terminal kinase, and apoptosis. J Immunol. 1999;163:6800–9.

5) Zi X, Mukhtar H, Agarwal R. Novel cancer chemopreventive effects of a flavonoid antioxidant silymarin: inhibition of mRNA expression of an endogenous tumor promoter TNF alpha. Biochem Biophys Res Commun. 1997;239:334–9.

6) Tager M, Dietzmann J, Thiel U, et al. Restoration of the cellular thiol status of peritoneal macrophages from CAPD patients by the flavonoids silibinin and silymarin. Free Radic Res. 2001;34:137–51.

7) Wilasrusmee C, Kittur S, Shah G, et al. Immunostimulatory effect of Silybum marianum (milk thistle) extract. Med Sci Monit. 2002;8:BR439–43.

8) Johnson VJ, Osuchowski MF, He Q, et al. Physiological responses to a natural antioxidant flavonoid mixture, silymarin, in BALB/c mice: II. Alterations in thymic differentiation correlate with changes in c-myc gene expression. Planta Med. 2002;68:961–5.

9) von Schonfeld J, Weisbrod B, Muller MK. Silibinin, a plant extract with antioxidant and membrane stabilizing properties, protects exocrine pancreas from cyclosporin A toxicity. Cell Mol Life Sci. 1997;53:917–20.

10) Sonnenbichler J, Scalera F, Sonnenbichler I, et al. Stimulatory effects of silibinin and silicristin from the milk thistle Silybum marianum on kidney cells. J Pharmacol Exp Ther. 1999;290:1375–83.

11) Batakov EA. Effect of Silybum marianum oil and legalon on lipid peroxidation and liver antioxidant systems in rats intoxicated with carbon tetrachloride [Russian]. Eksp Klin Farmakol. 2001;64:53–5

12) Lieber CS, Leo MA, Cao Q, et al. Silymarin retards the progression of alcohol-induced hepatic fibrosis in baboons. J Clin Gastroenterol. 2003;37(4):336-9. doi: 10.1097/00004836-200310000-00013. PMID: 14506392.

13) Tyagi AK, Singh RP, Agarwal C, et al. Silibinin strongly synergizes human prostate carcinoma DU145 cells to doxorubicin-induced growth inhibition, G2-M arrest, and apoptosis. Clin Cancer Res. 2002;8:3512–9.

14) Singh RP, Dhanalakshmi S, Tyagi AK, et al. Dietary feeding of silibinin inhibits advance human prostate carcinoma growth in athymic nude mice and increases plasma insulin-like growth factor-binding protein-3 levels. Cancer Res. 2002;62:3063–9.

15) Katiyar SK, Korman NJ, Mukhtar H, Agarwal R. Protective effects of silymarin against photocarcinogenesis in a mouse skin model. J Natl Cancer Inst. 1997;89:556–66.

16) Kohno H, Tanaka T, Kawabata K, et al. Silymarin, a naturally occurring polyphenolic antioxidant flavonoid, inhibits azoxymethane-induced colon carcinogenesis in male F344 rats. Int J Cancer. 2002;101:461–8.

17) Vinh PQ, Sugie S, Tanaka T, et al. Chemopreventive effects of a flavonoid antioxidant silymarin on N-butyl-N-(4-hydroxybutyl) nitrosamine-induced urinary bladder carcinogenesis in male ICR mice. Jpn J Cancer Res. 2002;93:42–9.

18) Shakera E, Mahmouda H, Mnaab S.Silymarin, the antioxidant component and Silybum marianum extracts prevent liver damage. Food and Chemical Toxicology. 2010; 48(3): 803-806.

19) Fraschini F, Demartini G, Esposti D. Pharmacology of silymarin. Clinical drug investigation 2002; 22: 51–65.

20) Ferenci P, Dragosics B, Dittrich H, et al. Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver. J Hepatol. 1989;9:105–13.

21) Feher J, Deak G, Muzes G, et al. Liver-protective action of silymarin therapy in chronic alcoholic liver diseases [Hungarian]. Orv Hetil. 1989;130:2723–7.

22) Salmi HA, Sarna S. Effect of silymarin on chemical, functional, and morphological alterations of the liver. A double-blind controlled study. Scan J Gastroenterol. 1982;17:517–21.

23) Pares A, Planas R, Torres M, et al. Effects of silymarin in alcoholic patients with cirrhosis of the liver: results of a controlled, double-blind, randomized and multicenter trial. J Hepatol. 1998;28:615–21.

24) Mahady GB, Fong HH, Farnsworth NR. Botanical Dietary Supplements Quality, Safety and Efficiacy. Lissa: Swets and Zeitlinger Publishers 2001: 181–190.

25) Škottová N et al. New sights into the biological activities of silymarin. Grant č. PP-Z1/13/96. Olomouc: Lékařská fakulta Univerzita Palackého 1996.

26) Zi X, Agraval R. Silybinin decreases prostate-specific antigen with cell growth inhibition via G1 arrest, leasing to differentiation of prostate carcinoma cells: implications for prostate cancer intervention. Procceedings of the National Academy of Science of the United States of America. 1999; 96: 7490–7495.

27) Kohno H, Suzuki R, Sugie S, et al. Dietary supplementation with silymarin inhibits 3,2'-dimethyl-4-aminobiphenyl-induced prostate carcinogenesis in male F344 rats. Clin Cancer Res. 2005;11(13):4962-7.

28) Singh RP, Raina K, Sharma G, et al. Silibinin inhibits established prostate tumor growth, progression, invasion, and metastasis and suppresses tumor angiogenesis and epithelial-mesenchymal transition in transgenic adenocarcinoma of the mouse prostate model mice. Clin Cancer Res. 2008;14(23):7773-80.

29) Mulrow C, Lawrence V, Jacobs B, et al. Milk thistle: effects on liver disease and cirrhosis and clinical adverse effects. Evid Rep Technol Assess [Summary]. 2000;21:1–3.

30) Rainone F. Milk Thistle. Am Fam Physician. 2005;72(7):1285-1292.

31) Soleimani V, Delghandi PS, Moallem SA, et al. Safety and toxicity of silymarin, the major constituent of milk thistle extract: An updated review. Phytother Res. 2019;33(6):1627-1638.

32) DerMarderosian A., 2001. The Review of Natural Product. Fact and Comparison, St. Louis, pp. 405–409.

33) Pandey GP. Hepatogenic effect of some indigenous drugs on experimental liver damage. PhD thesis. 1990. JNKVV, Jabalpur, MP, India.

34) Hahn G, Lehmann HD, Kürten M, et al. On the pharmacology and toxicology of silymarin, an antihepatotoxic active principle from Silybum marianum (L.) Gaertn. Arzneimittelforschung. 1968;18(6):698-704. German.

35) Dunnick JK, Nyska A. The toxicity and pathology of selected dietary herbal medicines. Toxicol Pathol. 2013; 41: 374–86.

36) Dunnick JK, Singh B, Nyska A, et al. Investigating the Potential for Toxicity from Long-Term Use of the Herbal Products, Goldenseal and Milk Thistle. Toxicologic Pathology. 2011; 000: 1-12-

37) Malewicz B, Wang Z, Jiang C, et al. Enhancement of mammary carcinogenesis in two rodent models by silymarin dietary supplements. Carcinogenesis. 2006;27(9):1739-47.

38) Edward Mills E, Wilson K, Clarke M, et al. Milk thistle and indinavir: a randomized controlled pharmacokinetics study and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2005; 61: 1–7.

39) Schrieber SJ, Hawke RL, Wen Z, et al. Differences in the disposition of silymarin between patients with nonalcoholic fatty liver disease and chronic hepatitis C. Drug Metab Dispos. 2011;39(12):2182-90.